Obesidade e a Cirurgia Bariátrica (Redução do estômago)

A obesidade é hoje reconhecida com um problema de saúde importante, afetando mais de 30% da população adulta nos EUA. O número e a variedade de dietas, os clubes de ginásticas, os centros de tratamento de obesidade com hipnose, uso de drogas que diminuem o apetite, testemunham a grande dificuldade que os pacientes têm para perder peso. Muitas destas técnicas podem ter sucesso em doentes com obesidade. Todavia, nos pacientes com obesidade severa ou mórbida, o sucesso destas terapias é menor que 1%.

Em qualquer tipo de cirurgia há um risco de complicações e mesmo de mortalidade. Em 1400 casos estudados desde 1993, em uma clínica nos Estados Unidos, o risco de mortalidade foi de 0,17%; porém os índices de milhares de cirurgias desse tipo feitas no mundo demonstram um índice de mortalidade menor do que 1%. Infecção da parede abdominal ocorre raramente. Deiscências de anastomoses ou da bolsa criada são raros mas podem ocorrer. A obstrução pode ocorrer, havendo necessidade de nova cirurgia. A embolia pulmonar apesar da prevenção com heparina usada pode ocorrer. As úlceras gastroduodenais podem ocorrer em fumantes ou pessoas que ingerem o álcool diariamente e excessivamente. As deiscências nas linhas dos grampeadores hoje ocorrem mais raramente.

A obesidade é hoje reconhecida com um problema de saúde importante, afetando mais de 30% da população adulta nos EUA. O número e a variedade de dietas, os clubes de ginásticas, os centros de tratamento de obesidade com hipnose, uso de drogas que diminuem o apetite, testemunham a grande dificuldade que os pacientes têm para perder peso. Muitas destas técnicas podem ter sucesso em doentes com obesidade. Todavia, nos pacientes com obesidade severa ou mórbida, o sucesso destas terapias é menor que 1%.

Em qualquer tipo de cirurgia há um risco de complicações e mesmo de mortalidade. Em 1400 casos estudados desde 1993, em uma clínica nos Estados Unidos, o risco de mortalidade foi de 0,17%; porém os índices de milhares de cirurgias desse tipo feitas no mundo demonstram um índice de mortalidade menor do que 1%. Infecção da parede abdominal ocorre raramente. Deiscências de anastomoses ou da bolsa criada são raros mas podem ocorrer. A obstrução pode ocorrer, havendo necessidade de nova cirurgia. A embolia pulmonar apesar da prevenção com heparina usada pode ocorrer. As úlceras gastroduodenais podem ocorrer em fumantes ou pessoas que ingerem o álcool diariamente e excessivamente. As deiscências nas linhas dos grampeadores hoje ocorrem mais raramente.

INDICAÇÃO
Critérios para a Indicação da Cirurgia na Obesidade Severa
Embora possam ocorrer exceções, os seguintes critérios são utilizados para a realização do tratamento cirúrgico:

1. Tratamento prévio clínico com acompanhamento médico, com uso de drogas, exercícios, etc. e que resultaram em fracasso (isso ocorre em 89% dos pacientes obesos mórbidos).
2. Ausência de outras condições mórbidas que possam contra-indicar uma cirurgia.
3. Pacientes com IMC maior que 40.
4. Pacientes com IMC entre (35 - 40), mas que tenham outras condições graves em que a perda de peso será fundamental para o tratamento desses problemas.

Algumas condições mórbidas (diabetes, hipertensão arterial), são agravadas pela obesidade e portanto, não se constituem em contra indicação para o tratamento cirúrgico, mas na realidade são indicações para a cirurgia. Doenças psiquiátricas graves são contra indicação para tratamento cirúrgico, a menos que, segundo avaliação psiquiatra, o problema esteja estável ou com melhora evidente.

Estudos mais recentes tem demonstrado que as alterações psicológicas dos obesos mórbidos não diferem geralmente das encontradas na população de peso normal. Os sintomas psicológicos como baixa auto estima, frustração, ansiedade e depressão moderada estão presentes em algum grau em muitos pacientes com obesidade mórbida. Esses sintomas geralmente melhoram após as cirurgias para a redução do peso.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Balão Intragástrico

É um procedimento não cirúrgico que pode ser utilizado para os pacientes que não tem indicação da cirurgia, ou para pacientes com excesso de peso de 40%, e que passaram por vários tratamentos clínicos, ou passaram por SPA e que não querem mais participar dessas modalidades de tratamento. É um procedimento a nível ambulatorial, em que o paciente fica de duas a três horas na Clínica e depois volta para casa com uma orientação por escrito, de dietas e cuidados a serem seguidos.

A média de perda de peso para pacientes de até 110 à 120 Kg é de 18 à 20 Kg para os homens e 14 à 15 Kg para as mulheres. Porém os pacientes que não seguirem a dieta ou não praticarem atividade física, regularmente, podem perder menos peso. Por outro lado, após seis meses, quando o balão é retirado os pacientes voltam a comer normalmente e se não se disciplinarem na alimentação e não mantiverem uma atividade física continua, poderão recuperar todo o peso após meses ou anos . Trata-se de um método não cirúrgico e a perda de peso pode se temporária para os pacientes que não mudarem o seu hábitos alimentares e abandonarem a atividade física.

Cerca de 30% dos pacientes mantem a perda de peso e 70% voltam a engordar novamente.

Bypass jejuno ileal (1956 à 1970)

As primeiras cirurgias se iniciaram na década de 50 e eram denominadas de bypass jejuno ileal, em que apenas 45cm do intestino delgado, de um total médio de 600cm, ficaram no transito intestinal para absorção dos alimentos. Embora fossem eficientes para produzir perda de peso definitivamente, tinham um grande número de complicações e após a década de 70, foram abandonadas pelos cirurgiões.

Cirurgia tipo Gastroplastia (Mason) tipo Lap Band (Banda)

Posteriormente, surgiram as cirurgias em que tentaram-se a redução de ingestão de alimentos. O mecanismo de funcionamento era impedir a ingestão de uma maior quantidade de alimentos, levando a uma menor ingestão de calorias e daí produzindo perda de peso, que varia entre 20 à 25 do peso original, ou 50 a 60% do excesso de peso. A Gastroplastia tipo Mason e Banda Gástrica são cirurgias ainda hoje utilizadas e podem ser eficientes em obesos mórbidos com índice de massa corpórea entre 40 e 45 e que não são viciados em açúcar ou doces. Porém não são considerados com as mais efetivas e tem um risco de mortalidade um pouco menor do que as demais.

O primeiro tipo é denominado de gastroplastia tipo Mason, pois foi introduzida por esse autor nos Estados Unidos e foi muito utilizada até 1992; porem os resultados a longo prazo depois de cinco a dez anos demonstravam que os pacientes voltavam a ganhar peso, e a falha com perda menor do que 50% do excesso de peso ocorria em 30% dos pacientes. Após a década de 90 essas cirurgias foram abandonadas pelos cirurgiões americano, e hoje não representam mais de 7% das cirurgias realizadas nesse pais. Outro tipo de cirurgia de redução do estômago, tipo restritiva é a Lap Band, banda gástrica realizada na Europa há mais de dez anos e há mais de dois anos no Brasil é a cirurgia restritiva da banda gástrica, denominada de Lap Band, realizada por laparoscopia, cujos resultados são semelhantes as das gastroplastias, tipo Mason. São cirurgias que podem ser utilizadas em alguns pacientes, embora tenham menor risco de mortalidade, são menos efetivas a longo prazo

 Bypass Gastrojejunal Tipo (Fobi-Capella)

As cirurgias atualmente mais utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida são as cirurgias mixtas, que combinam uma redução maior ou menor do estômago com algum grau maior ou menor de desvio do intestino delgado produzindo um estado de má absorção intestinal. A cirurgia desse tipo mais utilizada nos EEUU, é a gastroplastia vertical com bypass gastro intestinal com ou sem anel de silicone na bolsa gástrica; quando se usa o anel de silicone é denominada de tipo Fobi-Capella, em homenagem a esses dois médicos que a divulgaram nos EEUU e no resto do mundo. Esse tipo de cirurgia combina com a diminuição definitiva da fome nos pacientes, que com um novo estomago pequeno, ingerem uma quantidade muito menor de calorias, levando a uma perda media de 35 à 40% do peso inicial, ou a uma perda media de 70 à 75% de excesso de peso em 5 à 10 anos.

Os resultados considerados satisfatórios com perda de peso acima de 50% do excesso de peso que são obtidos em 95% dos pacientes. Esse tipo de cirurgia é a que mais empregamos em nossa Clínica e no Hospital das Clínicas da Unicamp, há mais de 5 anos e em São Paulo, há mais de 9 anos. São denominados popularmente pelos doentes como cirurgia da redução do estomago, pois o estomago é reduzido em 95% da sua capacidade de volume. O risco de mortalidade dessas cirurgias atualmente oscilam entre 0,2% à 1,5%, dependendo da gravidade do paciente. Esses índices são muito menores se considerarmos a mortalidade decorrente da obesidade mórbida em 10 à 15 anos, nos doentes não operados. Essas cirurgias podem ser feitas por laparotomia (corte no abdômen) ou por via laparoscópica, em que alguns orifícios são feitos no abdômen sem abertura do mesmo, como por via aberta.

 

Tipos: Cirurgia de Scopinaro Duodenal - Switch E finalmente, o outro tipo de cirurgia mixta, são as derivações bileo pancreáticas, tipo Scopinaro, idealizada por esse medico italiano em 1979, e defendida pelo mesmo no mundo todo. Posteriormente houve uma modificações da forma idealizada por Scopinaro no tratamento da obesidade mórbida. O principio dessas cirurgias é que o estômago fica maior entre 30 à 40% do tamanho original, o intestino por onde passam os alimentos e são absorvidos fica em média com 2,5 metros, e o intestino restante em torno de 4,5 metros serve como passagem das secreções do pâncreas e dó fígado, que vão se misturar com os alimentos a 50 ou 100cm finais do intestino delgado. Com isso ocorre uma perda maior de gorduras e dos carboidratos pelas fezes, levando a um numero maior de evacuações, que variam de 4 a 6 vezes por dia no primeiro ano e depois se estabilizam em 2 a 4 evacuações por dia. A grande vantagem dessas cirurgias é que após 4 a 6 meses os pacientes ingerem a mesma quantidade de alimentos que o faziam antes da cirurgia, não havendo limitações para qualquer tipo de alimentos. Recomenda-se sempre a menor ingestão possível de açúcar, doces, biscoitos, bolachas, etc., isto para qualquer tipo de cirurgia. Os resultados dessas cirurgias a longo prazo são excelentes com perda de 70 à 75% do excesso de peso e já são utilizadas há mais de 20 anos, principalmente a forma descrita por Scopinaro. Para alguns pacientes o odor das fezes pode se constituir em algum tipo de problema. Portanto na nossa opinião as cirurgias mixtas aqui descritas são as mais efetivas para o tratamento da obesidade mórbida.

fonte: site www.obesidadesevera.com.br