Entre certos grupos de pessoas, como mineiros de carvão, pessoal das forças armadas, nadadores freqüentes, escolares, e desportistas, entre outros, a prevalência das infecções fúngicas dos pés, entre elas as onicomicoses, podem ser, na realidade, muito mais elevada do que o observado em alguns inquéritos epidemiológicos realizados até agora. O uso de calçados fechados e/ou úmidos, a vida em comunidade, o andar descalço em banheiros públicos, e a freqüência de trauma, são fatores que influenciam essa elevada taxa de prevalência.
Essas afecções cosmopolitas são recalcitrantes e ainda consideradas incuráveis por alguns autores. Com freqüência vistas como um problema meramente estético, negligenciadas em sua importância, de tratamento prolongado e resultados, em geral, desapontadores, tanto para o médico quanto para o paciente, as onicomicoses precisam ter seu real significado estabelecido de uma maneira categórica, ou seja, estão associadas a desconforto físico e psicológico e podem de modo significativo interferir com o bem estar e a qualidade de vida do paciente.
As unhas têm várias funções, entre elas a de pegar e manipular objetos, proteger o tecido da ponta dos dedos, tanto das mãos quanto dos pés, além de poderem refletir doenças e condições graves cutâneas ou mesmos internas, através de suas alterações. Cobrem um quinto da superfície dos dedos e na unha do hálux chegam a cobrir 50%. São compostas por queratina, uma proteína endurecida encontrada também na pele e nos cabelos e produzidas pelas células da matriz da unha. Essa proteína da lâmina ungueal, bem como a área que a rodeia, o tecido sub e periungueal, podem ser facilmente colonizadas por uma imensa gama de germes.
Há, por vezes, grande dificuldade para se chegar a diagnóstico de infecção fúngica das unhas, o que ocorre tanto em relação ao seu diagnóstico diferencial com outras onicopatias, quanto à etiologia da própria onicomicose, o que implicará em diferentes tratamentos.
Manifestações clínicas
As alterações ungueais das onicomicoses a serem observadas e que auxiliam nessa diferenciação das onicopatias são principalmente: onicólise, hiperceratose subungueal, alterações de coloração, como leuconíquia e melanoníquia, e distrofias, entre outras.
A onicólise se caracteriza por um descolamento da unha de seu leito na sua região distal e/ou lateral, dando um aspecto esbranquiçado e criando um espaço subungueal onde se acumulam germes, sujeira, queratina e outros detritos. Nesses casos é preciso ter certos cuidados como evitar traumatismo, detergentes e certos medicamentos, além de tentar erradicar os fungos e bactérias porventura presentes, e afastar a possibilidade de psoríase.
A hiperceratose subungueal ,ocorre não só nas infecções por fungo. Podem ser congênita ou adquirida, ocorre por hiperplasia epitelial dos tecidos subungueais devido à doença cutânea exsudativa ou por doenças crônicas inflamatórias que envolvem a região, incluindo as infecções fúngicas.
As alterações de coloração das unhas podem ser de várias tonalidades, sendo as que mais aparecem na infecção por fungo são a leuconíquia e a melanoníquia. A leuconíquia verdadeira pode ser completa ou parcial. Sua forma total familiar é muito rara e ocorre por crescimento muito acelerado das unhas. As formas secundárias, chamadas por alguns autores de pseudoleuconíquia , causadas principalmente por fungo, traumatismo ou esmalte de unha, são bastante comuns. Pode haver também uma ceratinização imperfeita da lâmina ungueal por pequeno dano à matriz da unha ou por uma micose, sendo que nesses casos observam-se pontos esbranquiçados na mesma. A melanoníquia também pode ser parcial ou completa e se manifesta por pontos ou linhas escuras na unha. Suas causas são medicamentos, nevo, melanoma, infecção por Candida entre outros fungos, e por bactérias como a Pseudomonas. Seu tratamento deve ser no sentido de eliminar a causa, ou seja, antifúngico para onicomicose, antibiótico para infecção por bactéria, evitar certas drogas, além de biopsiar e retirar a lesão, se a suspeita for de nevo e/ou melanoma.
O diagnóstico diferencial mais importante das onicomicoses deve ser feito com o psoríase apresenta caracteristicamente pitting, descoloração da unha, onicólise e hiperceratose subungueal, chegando até à distrofia total em alguns casos. As lesões ungueais de líquen plano evidenciam-se por estrias longitudinais, pterigium ungueal, perda da unha e também hiperceratose subungueal. As lesões traumáticas, em geral, mostram leuconíquia, hemorragia e alteração da pigmentação. A fotoonicólise por drogas, entre elas a tetraciclina, provoca alteração da pigmentação e onicólise. Já os pacientes com paquioníquia congênita apresentam hiperceratose, elevação e pigmentação da lâmina.
Agentes Etiológicos
As infecções fúngicas das unhas são causadas por três principais grupos de fungos. A maioria delas é, sem dúvida alguma, provocada por dermatófitos, em geral associada a envolvimento das áreas de pele adjacentes, mas fungos filamentosos não-dermatófito e leveduras também causam onicomicose. Os fungos envolvidos em menor freqüência, como espécies de Scytalidium, podem ser influenciados pelo local geográfico, já que é mais encontrado nas infecções de pele e unha ocorre em países tropicais e subtropicais. É comum a associação de fungos ou a co-participação de bactérias numa mesma lesão ungueal, o que pode mudar completamente o aspecto da alteração. A importância de se chegar ao agente causal em cada paciente, e mesmo de se descobrir os casos com multietiologia, é da maior importância para o tratamento, já que as drogas antifúngicas têm diferentes espectros de ação.
A chamada tinea da unha é a onicomicose causada exclusivamente por dermatófito. É eminentemente crônica, manifestando-se por descolamento da unha, hiperceratose subungueal, chegando até a destruição parcial ou total da unha. Esses fungos caracterizam-se por apresentar duas fases evolutivas, a assexuada, na qual pode ser parasita, e a sexuada, quando é saprófita do meio ambiente. Na fase parasitária, os gêneros são denominados de Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. As espécies mais freqüentemente encontradas como causadoras de tinea da unha são o T. rubrum e o T. mentagrophytes .
A candidíase ungueal e periungueal dão um aspecto um pouco diverso da infecção por dermatófito; provocam o descolamento e deformação da unha, além de lesão eritematoedematosa periungueal, denominada de paroníquia . Os fungos filamentosos não dermatófitos causam alterações ungueais na maior parte das vezes indistinguíveis dos outros dois grupos.
Diagnóstico
O diagnóstico diferencial das onicomicoses deve ser feito, em especial, com psoríase, líquen plano, lesões traumáticas, fotoonicólise, e paquioníquia congênita, problemas que podem produzir alterações subungueais muito semelhantes às infecções fúngicas.
O diagnóstico das onicomicoses é feito pelo exame direto do raspado das lesões, quando são observados artrósporos e hifas septadas nas infecções por dermatófitos. Esses fungos crescem na cultura em meio de Sabouraud, e cada espécie tem características próprias. Para diagnosticar a infecção ungueal causada pelo gênero Candida é preciso evidenciar, no exame direto do material das lesões, o pseudomicélio e os blastosporos característicos desses fungos, além de seu crescimento também na cultura em meio de Sabouraud.
Há autores que defendem a biópsia de unha sempre que há dificuldade em se diagnosticar um fungo, em especial quando a suspeita recai sobre um fungo saprófita, mas nem sempre isto é possível na prática clínica.
Tratamento
Em comparação com as drogas anti-fúngicas utilizadas antes da década de noventa (griseofulvina e cetoconazol), a evolução terapêutica dos últimos anos, com o surgimento de drogas para uso tópico, oral e/ou parenteral, como a amorolfina, ciclopirox, itraconazol, terbinafina, fluconazol, entre outras, tem permitido índices muito maiores de cura, menor tempo de tratamento e maior segurança para os pacientes. São todos medicamentos que devem ser prescritos e ter seu uso acompanhado por dermatologista, já que todos têm potencial de provocar efeitos adversos e interações medicamentosas mais ou menos graves. Além disso, para se conseguir a cura dessas afecções, é imprescindível corrigir os fatores predisponentes e\ou agravantes que porventura existam, como o excesso de umidade local, além de tratar doenças subjacentes, como o diabetes mellitus e problemas circulatórios nos membros inferiores.
fonte: SILVA, M.R. e, ONICOMICOSES - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Dermatologia Atual 2000;6(1)27-34
como curar os fungos das unhas? ou como prevenir?
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